資料請求・お問い合わせ

ドック受診後のご意見・ご要望・ご感想などをいただければ幸いです。
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Step1. お問い合わせ内容の入力

PL東京健康管理センターに対するご質問や資料請求はこちらのフォームでお受けいたします。
下記の項目に内容を入力し、「ご入力内容の確認に進む」ボタンをクリックしてください。

お問い合わせ項目【必須】
お名前【必須】
(全角)
(例) 山田 太郎
ふりがな【必須】
(全角)
(例) やまだ たろう
住所【必須】
- (半角7けた)
(例)150-0047
都道府県・市区郡/町村・番地

(例)東京都渋谷区神山町17-8
アパート・マンション・部屋番号
メールアドレス【必須】
(半角英数字)
(例) e-mail@pl-tokyo-kenkan.gr.jp
確認用メールアドレス【必須】 ※確認のため再度ご入力願います。
(半角英数字)
自宅電話番号【必須】
- -
(例) 03-3469-1161

当センターは、各種健康保険組合指定病院になっておりますので以下の欄にもご記入下さい。

勤務先
(例)PL東京健康管理センター
勤務先電話番号
- -
(例) 03-3469-1161
健康保険組合(保険証)
(例) ○○健康保険組合 ○○共済組合
紹介者

紹介者がいる場合にご記入ください。

(例) 山田一郎
お問い合わせ内容

連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

(例) ○○○○○○に関しての質問です。
「ご入力内容の確認に進む」ボタンをクリックしてください。
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