当センターは、各種健康保険組合指定病院になっておりますので以下の欄にもご記入下さい。

勤務先

（例）◯◯◯◯株式会社

勤務先電話番号

ハイフン「-」なしで入力ください。

健康保険組合（保険証）

（例）◯◯健康保険組合　〇〇共済組合

紹介者

紹介者がいる場合にご記入ください

（例）山田 太郎

お問い合わせ内容

連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

（例） ○○○○○○に関しての質問です。